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関係機関(支援者)専用 入所相談フォーム

入所相談方法

お問い合わせいただくにあたり

こちらは関係機関(支援者)の方がご入力ください。
■ご入力いただいた順番に相談員より折り返しご連絡をいたしますが、場合によってはご連絡までにお時間をいただいたり、順番が前後する場合がございます。
■「個人情報保護方針」をお読みになり、同意のうえご記入ください。
■電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号をご入力ください。
■回答に時間がかかる場合がありますので、お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください

入力に関しての注意事項

・カタカナはすべて全角で入力してください。
・入力が終わりましたら、フォーム下の「内容確認」をクリックしてください。
・内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックして完了です。
・ ご連絡いただいてから3日以上返答のない場合は、大変お手数ですが下記までご連絡ください。
※印は入力必須項目です。必ず入力してください。

入所相談フォーム

相談者所属機関 ※必須
相談者氏名 ※必須
※例:山田太郎
連絡先電話番号 ※必須

※例:012-345-6789
メールアドレス ※必須


※半角英数字で入力
対象者情報
対象者氏名 ※必須
※例:山田太郎
フリガナ ※必須
※例:ヤマダ タロウ
年齢 ※必須
生年月日 ※必須
   
性別 ※必須
都道府県 ※必須

※上のメニューから都道府県を選択してください
郵便番号
※例:123-4567
市区町村
番地・屋号等
病院名・施設名

※入院中なら病院名、施設入所中なら施設名を入力ください
障害状況 ※必須
障害者手帳の有無 ※必須
障害者手帳 等級

※上記、障害者手帳「有」の方は入力お願いします
現在治療中の病気や怪我

※何もない場合は記載なしでお願いします
ADL ※必須
喫煙の有無
年金の有無
年金の種類・金額

※上記、年金「有」の方は入力お願いします
生活上の課題

※例)金銭管理ができない、迷惑行為、衛生管理ができない など
キーパーソン
現状(相談するに至った経緯等) ※必須
その他

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